1、先天性甲低有哪些病因和分类？

2、先天性甲低有哪些临床表现？

1） 新生儿期

多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微，如母亲怀孕时常感到胎动少、过期产，随后可出现黄疸延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹（外周血液循环差）、面部臃肿、前后囟较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢。中枢性甲低可合并其他垂体促激素缺乏，表现为低血糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常，如唇裂、腭裂、视神经发育不良等。

2） 婴幼儿及儿童期

临床主要表现为智力落后及生长发育落后。患者常有严重的身材矮小，可有特殊面容（眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄），皮肤粗糙，黏液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及心功能及消化功能低下的表现。

3、先天性甲低如何诊断？

   1）新生儿筛查

先天性甲低发病率高，在新生儿期多无特异性临床症状，如在临床发病后开始治疗，已经影响一些患儿的智力发育，因此，对新生儿进行群体筛查是早期发现，早期诊断的必要手段。足月正常新生儿应在出生后3天足跟采血，滴于专用滤纸血片上测定TSH。该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢性甲低、TSH延迟升高的患者，因此也可采用TSH和T4联合筛查的方法。

危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴性结果，必要时应再次采血复查。对甲低筛查阴性病例，如有可疑症状，临床医生应抽取静脉血再次检查甲状腺功能。

低/极低体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性，可在生后2~4周或体重超过2500g时重新采血复查测定TSH、FT4。

2）确诊性检查

测定血清FT4和TSH浓度 FT4浓度不受甲状腺结合蛋白（TBG）水平影响。若血TSH增高，FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH增高，FT4正常，可诊断为高TSH血症。若TSH正常或降低，FT4降低，诊断为继发性或者中枢性甲低。

3）其他辅助检查

1) 甲状腺B超 可评估甲状腺发育情况。但对异位甲状腺判断不如放射性核素显像。甲状腺肿大常提示甲状腺激素合成障碍疾病。

2) 甲状腺放射性核素显像 常用锝(^99mTc)，因为与碘（¹²³I）相比，它能被甲状腺摄取而不被有机化，而且其半衰期只有6小时。需注意不要因为做此检查而推迟开始治疗时间。甲状腺放射性核素显像可判断甲状腺的位置，大小，发育情况及摄取功能。

（3) X线摄片幼儿和儿童手腕部摄片可显示骨成熟明显延迟。新生儿不推荐该项检查。

4）甲状腺球蛋白（Tg）测定 Tg可反映甲状腺组织存在和活性，甲状腺发育不良患者Tg水平明显低于正常对照。甲状腺摄碘缺乏而Tg升高者提示甲状腺存在，需考虑TSH受体突变，碘转运障碍或存在母源性TRB-Ab，而非甲状腺发育不良。

5)抗甲状腺抗体测定：自身免疫性甲状腺疾病的母亲产生的TSH受体阻滞抗体可通过胎盘影响胎儿甲状腺发育和功能。5%孕龄女性患有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有甲状腺球蛋白抗体或过氧化物酶抗体，但TRB-Ab阳性者少见。TRB-Ab可引起暂时性先天性甲低。

6)基因学检查：仅在有家族史或其他检查提示为某种缺陷的甲低时进行，报道甲状腺发育不良者TTF1、TTF2、PAX8等基因突变所致者仅占2%，多数患者病因不明。

4、先天性甲低如何治疗？

   无论是原发性先天性甲低或者继发性先天性甲低，一旦确定甲状腺功能低下应该立即治疗。

治疗首选L-T4，新生儿甲低初始治疗剂量10~15 mg/kg/d。每日一次口服，目的是尽早使FT4、TSH尽快恢复正常。对于伴有严重先天性心脏病患者，初始治疗剂量应减少。治疗后2周抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。

在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量必须个体化，血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。L-T4治疗剂量应随静脉血FT4 ,TSH值调整，药物过量患儿可有甲状腺功能亢进临床表现，例如烦躁、多汗、消瘦等，需及时减少用药剂量，4周后再次复查。

建议晨起空腹服药。对小婴儿，L-T4片剂应压碎后在勺内加入少许水或奶服用，不宜置于奶瓶内喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。

5、先天性甲低随访注意事项有哪些？

1）定期复查患者血液FT4、TSH浓度，以调整甲状腺素治疗剂量。治疗后2周首次进行复查。如有异常，调整L-T4剂量后一月复查。1岁内每2~3个月复查一次，1岁以上3~4个月复查一次，3岁以上6个月复查一次，并同时进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。

2）先天性甲低伴甲状腺发育异常者需要终生治疗，其他患儿可在正规治疗2～3年后尝试停药1个月，复查甲状腺功能、甲状腺B超或者甲状腺放射性核素显像。如TSH增高或伴有FT4降低者，应给予甲状腺素终生治疗。如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症，继续停药并定期随访1年以上，注意部分患者TSH会重新升高。

6、先天性甲低预后评估

开始治疗的时间早晚、L-T4初始剂量、3岁以内的维持治疗依从性等因素与患者最终智力水平密切相关。新生儿筛查患者应尽早开始治疗，及时纠正甲低状态，以避免出现中枢神经系统损害。先天性甲低患儿如果能在出生 2周内开始治疗 ,大部分患儿的神经系统发育和智力水平能接近正常。

新生儿筛查发现的甲低患者，经过早期治疗，预后多数良好。晚发现、晚治疗患者的体格发育有可能逐步赶上同龄儿童，但神经、精神发育迟缓不可逆。严重的先天性甲低患者，即使早期治疗者，仍有发生神经系统后遗症的风险。部分治疗延迟者即使智力发育落后不明显，也有可能存在程度不等的听、说、操作及认知反应方面的缺陷。（唐家彦）