【热点问答】医保断缴多久会影响待遇？巧用医保报销，这些小技巧你得知道！

本文来源：医保办

一、问：参保人一个月前从参保用人单位辞职，期间没有找到工作，有一个月没有买医保，现在找到工作，医保缴费年限可以接续？对报销额度有影响吗？

答:参保人中断缴费3个月以内，重新参保缴费的，视为连续参保；中断缴费3个月(含3个月)以上，重新参保缴费的，视为重新参保，连续缴费时间自缴费之日重新计算，报销最高支付限额也将会重新计算。

二、问：参保人采取家庭户方式参加医保，但银行卡里余额不足，本月医保费扣费不成功，有什么影响？如何避免这种情况呢？

答:自中断缴费的次月1日起，不再享受相应的医疗保险待遇。当月未能成功缴费的原则上不能进行补缴。参保人每月要及时在医保扣费账户存足款项，确保正常扣缴，这样才不会影响医保待遇的享受。例如：参保人在3月份未能成功缴费，从4月1日起无法享受4月份的相关医保待遇。

使用医保时需要注意

三个方面四种范围

记住三方面

报销多一点

1、慎重选择定点医院

选择定点医院很重要，因为这关系到各位小伙伴能不能找到合适的医院来治疗和报销。根据医保的规定，每个人在参保后都需要选择自己的定点医院，在定点医院就医才可以获得直接结算。如果不在本市定点医院里就医，那么结算和报销可能会出现一些问题，比如说带了卡也无法直接结算、报销比例降低，甚至无法报销都是有可能的！

所以我们在选择定点医疗机构的时候，要综合考虑各种因素，比如医院的等级、医疗水平、离家或者工作单位的远近等等。

（1）医疗保险的住院待遇

一般情况下需在市内定点医院住院，到市外医院住院需办理异地就医备案手续。如参保人未按医保规定办理转院手续，便自行到本市基本医疗保险市外定点医疗机构诊治，所发生的住院医疗费用，按我市社会医疗保险规定的实际报销费用的70%予以支付，其余30%由参保人个人自费；自行到非本市基本医疗保险市外定点医疗机构诊治所发生的住院医疗费用，按我市社会医疗保险规定的实际报销费用的50%予以支付，其余50%由参保人个人自费。参保人在非医保定点医疗机构发生的医疗费用，除急诊、抢救外，基本医疗保险基金不予支付。

（2）门诊基本医疗保险的（社区）门诊待遇

按照《中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，以社区定点医疗机构管理机构为选点单位，其管辖范围内的所有社区定点医疗机构均为就医选点，参保人就诊享受同等待遇。即只要选择一个镇街，到同一镇街内所有定点医疗机构（包括该镇街医院、镇街卫生服务中心及辖下的卫生服务站）就诊均能报销；到不是本人选择镇街就诊均不能报销。

2、小病小痛可考虑就近就医

一方面是因为大医院的医疗服务定价比小医院高，另一方面是医保报销的比例也不同。

医保的报销政策是医院的等级越高，起付线越高、报销的比例越低，我市一、二、三级和转院的住院起付线分别为600、800、1000和1200元；社区医院、一级医院等小的医疗机构政策范围内的报销比例高达90%-92%，而在三级医院报销比例则会降低，只为78%-85%之间。

如果只是寻常小病，建议直接去小医院就医。大病如果经过治疗好转后，可在遵从医嘱的前提下，转到等级低一点的机构住院进行康复治疗，这样会更省钱哦。

3、医疗保险费不要断缴

目前，我市无论以职工还是以居民身份参加医疗保险均为每个月缴纳一次，基本医疗保险费以上上年度全市职工月平均工资为缴费基数，职工和居民按比例缴纳。需要按时缴费才能享受待遇。如果不缴费的话，待遇就中断享受了。

很多人觉得“我今年缴费了，可是没用到，那我不是亏了，我明年不缴费了，应该也能继续用”，这是一种错误的想法。

医疗保险政策规定：断缴的次月，去看病就不能享受报销待遇了。如果医保断交时间超过三个月，那么医保年度最高支付限额就会降低，必须重新交满1年之后，才能享受满1年以上的最高支付限额，所以医保千万不能断缴。

记住4种范围

医保不报销

1、未在定点医疗机构就医

参保人凭本人社保卡（含医保电子凭证）等有效证件在定点医药机构就医，并进行医疗费用联网结算。参保人自行到非定点医疗机构所发生的医疗费用，除急诊、抢救外，基本医疗保险基金不予支付。具体的定点医疗机构，可登陆“中山医保”公众号查询。以药店为例，在药店购买药品时，可先查看是否有标明“医保定点药店”，如有，可直接用使用社保卡支付。

2、低于医保起付线

医保报销有最低门槛，即我们所说的“起付线”。假如说起付线为600元，那么600元内的医疗费用就需要患者自己承担，超过600元的再按照政策规定报销。

3、超出医保报销上限

对于一些医疗费用较高的大病，医保会报销大部分，但报销费用是有限额的，也就是“封顶线”，这是医保基金的最高支付限额，即参保人一年度内累计从医保基金里报销的最大限额。封顶线之外的费用基本医保不能报销。但是，补充医疗保险和大病医疗保险费用是可以继续报销的，所以想得到更多的保障，建议在参加基本医疗保险的基础上参加补充医疗保险。

4、医保药品、诊疗服务项目目录外

基本医疗保险用药目录中以下药品不能报销，分别是滋补作用的药品、保健药品、含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品、预防性疫苗和避孕药品等，这些是不能报销的，需要个人承担。

国家不定期对用药目录有一些新的调整，一些药品会被新增进去，一些会被调出。总体上来说，可报销的药品是在不断增加的，这是基本医保制度不断完善的结果。

基本医疗保险诊疗服务项目中以下项目不能报销，比如各种美容、健美项目以及非功能笥整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防保健性诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨骼以及治疗性自体移植外的其他器官或组织移植等等，这些是不能报销的，需要个人承担。

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