【医保】门诊特定病种政策问答
根据《关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号）等有关规定，结合我市实际，2021年1月1日起，我市执行新的门诊特定病种政策，扩大了特定病种范围及分类、调整了门诊特定病种的待遇，将我市门特病种分为一类门特（原特定病种）、二类门特（原特殊病种+新增病种13种）。
2. 保障对象扩大了，参加基本医疗保险就可以申请认定；3. 看病自己花钱少了，取消了原来1000元的起付额；4. 参加补充医疗保险就医不受影响，在二类门特所有有就医资格医院就诊均可报销。我市执行全省统一的门特范围，并且原来我市开展但不在省规定范围内的门特继续保障，即我市将门特病种（含特殊病种）全部纳入基本医疗保险特定病种，从原来45种增加到58种，分两类：二类门特病种39种为原特殊病种26种和新增13种门特病种。原特殊病种纳入特定病种范围后，只参加基本医疗保险，病情符合认定条件并认定登记后，即可享受特定病种门诊医疗待遇。补充医疗保险的原特殊病种只申请认定一个病种，就医费用都可以报销。门特新政实施后因病施治的原则，故患多个门特病种的参保人需要按病种申请认定。与以往不同的是，即使是参加补充医疗保险的参保人，若患多种门特疾病的，亦需要逐一认定登记才可报销。
一类门特报销比例参照住院标准执行。二类门特病种报销比例按原特殊病种支付比例执行，即医保费用报销比例为70%。参保人登记两个及以上的二类门特病种，其门诊统筹年度最高支付限额取较高的年度最高支付限额的病种额度。
办理门特病种时，默认办理医院为就诊医院（定点医疗机构），只购买基本医疗保险的参保人在定点医疗机构进行诊疗行为方予报销，如需更改或查询定点医疗机构请到各镇区和区医保部门更改。这是不可以的！根据省的要求，定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，符合已登记的门诊特定病种的治疗需求的费用才能进入门特报销程序，与认定的门特不符的费用不能报销！病情稳定的门特病种，单次处方用药量可延长至12周。不可以！以下是恶性肿瘤（放化疗）和恶性肿瘤（非放化疗）准入标准的异同点。故此两个病种时互斥的！恶性肿瘤（非放化疗）准入标准不包括恶性肿瘤随诊检查，为此，这种情况不能办理新增门特病种。
根据目前的准入标准，恶性肿瘤定期随诊（复查）是不符合门特病种准入资格的！同时，二类门特慢性肾功能不全（非透析治疗）与一类门特慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）也是互斥的。58个门特病种有33个病种设置长期有效；25个门诊特定病种设置了3个月-2年等的有效期，请记住您的有效期限，到有效截止日期的1个月内如病情仍符合认定准入标准的，参保人需到定点医疗机构重新认定及办理延期手续。
请注意：不在上表的其余特定病种，一经认定，都是长期有效！
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